媒體評論天津爆炸：通向災難的各環(huán)節(jié)全掉了鏈子

災難什么時候在哪里都有可能發(fā)生。事后徹查，必然會發(fā)現(xiàn)，通向災難的各個環(huán)節(jié)全部都掉了鏈子。美國三里島核事故之后，調查員發(fā)現(xiàn)的就是這個結論。這不是巧合，而是后視鏡看問題：災難之所以會發(fā)生，正是因為所有環(huán)節(jié)的鏈子都掉了，但凡還有一環(huán)沒掉鏈子，災難都有可能得以避免。

天津爆炸事件，政府監(jiān)管、危險品物流儲運、化學品消防專業(yè)訓練、獨立環(huán)評、與民居中心隔離，但凡有一個環(huán)節(jié)不掉鏈子，后果就不至于如此慘烈。

一個正常運轉的社會，大多數(shù)時候井井有條，運作有序，自然而然造就社會福利，改進效率。你不必知道任何細節(jié)，只在淘寶下單，但自有成千上萬彼此不相識的人分工合作，采礦，伐木，加工，物流，零售，最后一支鉛筆送上門。有人于是驚呼設計師的偉大英明，或者贊嘆市場無形的智慧。

但真相是粗糙的，真實社會哪里這么絲絲入扣，其實處處都在掉鏈子，而當?shù)翩溩訕嫵梢粋€閉環(huán)，災難就會發(fā)生。理性設計是了不起的，市場自發(fā)調節(jié)是偉大的，但個人在社會中最可靠的保護，不是指望設計和市場能防止別人不掉鏈子，而是鏈子掉得隨機，掉得不要有相關性，更不要有系統(tǒng)性。還有，如果掉鏈子形成閉環(huán)這件事還是發(fā)生了，最好自己不在里頭。

都是掉鏈子，原因有不同。有些環(huán)節(jié)掉鏈子是因為訓練不足，對此的最快解決辦法是讀這本書，《清單革命》，the Checklist Manifesto, 作者Atul Gawande是醫(yī)生，曾擔任過奧巴馬醫(yī)療改革顧問，耳聞目睹太多因掉鏈子而起的醫(yī)療悲劇，然后發(fā)現(xiàn)這悲劇普適于各行各業(yè)，于是找到了這條簡單明快的對策：列清單，然后有事對清單。這說來簡單容易，卻被推為近年最重要的思想建議。哥倫布豎蛋，不過如此。掉鏈子是國際慣例，要學習國際經(jīng)驗，解決自己的問題。還有些環(huán)節(jié)掉鏈子，根本談不到跟訓練有什么關系，人家氣壯如牛掉又何妨，自己掉鏈子，別人付代價。這些人掉鏈子掉出相關性系統(tǒng)性制造閉環(huán)的能力超強，聰明的選擇，是躲開。