在許多醫(yī)療專業(yè)人士看來，護士往往才是患者病情變化的“最早見證者”。
“醫(yī)生一句話，護士跑斷腿”的俗語，隨著醫(yī)療服務的不斷發(fā)展，如今早已過時。博士學歷、手握創(chuàng)新專利的“新時代”護士近年來愈發(fā)走進大眾視野，而又一新利好消息傳來：近日，深圳市衛(wèi)健委、市醫(yī)保局聯(lián)合印發(fā)《深圳市專科護士培訓和管理辦法》，自2024年1月1日起實施，有效期5年，其中規(guī)定“深圳市專科護士可以根據(jù)醫(yī)療機構授權，在專科護理門診或者社區(qū)健康服務機構按照市衛(wèi)生健康部門公布的目錄開具檢查申請單、治療申請單和外用類藥品。”
這意味著，護士將擁有處方權，而專科護士的培訓也將全面進入新階段。擁有處方權意味著什么？這對于醫(yī)療服務現(xiàn)狀是否又將帶來一次新的沖擊？在上海，護士行業(yè)發(fā)展是否也將有類似前景？不過無疑的是，醫(yī)療專業(yè)人士普遍將其視為積極信號，“醫(yī)、護、患”多方共贏的時代，是否即將到來？
護士：找到職業(yè)發(fā)展路徑
深圳《辦法》并非空穴來風。去年6月23日，深圳市通過《深圳經濟特區(qū)醫(yī)療條例》修訂稿，作為全國首部地方性醫(yī)療法規(guī)在時隔5年后的2.0版，其中一個亮點便是“護士也能開處方”。《條例》第64條提出，“建立專科護士制度。鼓勵護士根據(jù)學科發(fā)展需要參加專科護士專業(yè)培訓，取得專科護士證書。取得專科護士證書的護士，可以在護理專科門診或者社區(qū)健康服務機構開展下列執(zhí)業(yè)活動：開具檢查申請單、治療申請單等；開具外用類藥品。”
同時，《條例》對“準入門檻”也進行了限制，獲得專科護士證書需滿足3個條件，即具有本科以上護理專業(yè)學歷、具有5年以上臨床護理工作經驗及2年以上相關專科崗位工作經歷、取得中級以上護理專業(yè)技術資格。
處方權具體是指在臨床醫(yī)療活動中，被授予開具藥物和相關檢查的權力。今年10月，國家衛(wèi)健委發(fā)布數(shù)據(jù)顯示，2022年末，全國衛(wèi)生人員總數(shù)1441.1萬人，其中注冊護士522.4萬人。龐大的護理隊伍正在面臨著愈發(fā)多元的醫(yī)療服務需求，尤其是家庭醫(yī)生制度普及、醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)推廣等，都對護理工作提出了挑戰(zhàn)。“護士無法只做單純的醫(yī)囑執(zhí)行者了，慢病管理、傷口護理、家床服務等是否都仍需要由醫(yī)生開具處方呢？”上海創(chuàng)奇健康發(fā)展研究院創(chuàng)始人、執(zhí)行理事長蔡江南認為，在老齡化日趨深化的當下，擁有處方權的護士對大量社區(qū)慢病患者群體是利好的，這種改變也是符合發(fā)展趨勢的。
“能找到自己的職業(yè)發(fā)展路徑，是‘專科’最大的價值。”在長寧區(qū)天山路街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心，護士任宏取得中德國際傷口治療師資格證已有一年。作為區(qū)內首位取得該項認證的護士，她為中心開設的傷口護理門診提供著更專業(yè)的技術、臨床支持。“急性期如燙傷、術后換藥拆線、引流管傷口處理等；慢性期如壓瘡、下肢動靜脈潰瘍、糖尿病足潰瘍等，都是居民常見的‘家門口需求’。動輒數(shù)小時的奔波對術后，尤其是老年患者很不友好，如果這部分工作能由我們獨立承擔，可以分流不少壓力。”
醫(yī)生：“松綁”盤活醫(yī)療資源
在許多醫(yī)療專業(yè)人士看來，護士往往才是患者病情變化的“最早見證者”，甚至有時無法等到醫(yī)囑，就不得不進行緊急處理，但沒有法律政策保證的“灰色”地帶，始終放不開手腳。在全球范圍內，這一問題是如何解決的？
“不少歐美國家都開放了護士處方權，并有法律法規(guī)保障、規(guī)范護士的相關操作。”蔡江南說，醫(yī)生資源在任何國家都是稀缺的，邁出這一步，勢必可以有效解放一部分醫(yī)生的精力，“但任何‘權力下放’的改革在最初都會有阻力，讓一些人覺得不舒服，在法律、技術與社會長期價值觀等方面，都需要把握平衡點。”
“需要關注的是，關于‘護士處方權’的討論其實只涉及少部分護士，即‘專科護士’，但如何定義專科？”上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院黨辦主任、上海市護理學會理事長吳蓓雯分享了國外的相關經驗。“以美國為例，職業(yè)發(fā)展通道從注冊護士、專科護士再到APN（具有高級執(zhí)業(yè)護士資格的護士，Advanced Practice Nurse），目前我們所說的‘專科護士’，其實與APN的內涵更接近，即在臨床護理、管理、教育、研究等多領域均有發(fā)展，可獨立診斷、治療、處方、指導患者自我管理等。”
在她看來，人員的培訓、資格認證是最亟待突破的口。“各家醫(yī)療機構或許都有專科護士，但并非正式認證，跨院不認可。而相關資格認證不由衛(wèi)健部門下發(fā)，需要和護理學會合作。”同時，目前一些專科護士實際僅為“專業(yè)護士”，“比如腫瘤科護士多年成長后才能在某個亞專科有一技之長，如果科室里有一半人都是‘專科護士’，就會在管理上產生尷尬。”
確定了“人”，下一個重點是“崗”。專科護士未來可以做什么？“更廣闊的空間應該在基層社區(qū)。”吳蓓雯說，隨著互聯(lián)網平臺日趨成熟，首先可以由三甲醫(yī)院護士下沉提供咨詢等服務，前期應以安全為主，“待成熟后，二、三級醫(yī)院護士可提供部分初診服務，如開具專科檢查等；同時社區(qū)醫(yī)院護士可發(fā)展亞健康管理等，在護理服務層面也做好分級診療。”
不少從業(yè)者談到，目前其實已有護士在進行類似業(yè)務，但只能在后臺輸入醫(yī)生的工號。“比起大眾想象中可能造成醫(yī)護間微妙的競爭，或許醫(yī)生對這一發(fā)展趨勢有更迫切需求。”某三甲醫(yī)院內科醫(yī)生坦言，專科護士認定標準并不低，且執(zhí)業(yè)范圍也在其專業(yè)范疇內，讓程序合理化后，也讓醫(yī)護松綁，最終讓有限的醫(yī)療資源可服務更多患者。
上海：相關試點將于近期出臺
當然，撼動根深蒂固的就醫(yī)理念并非易事。去年9月底，四川大學華西醫(yī)院曾宣布成為“全國首個開放護士處方權的醫(yī)院”，然而僅10天不到，便悄悄刪除了該文件。知情人士透露，矛盾點主要在于試點允許護士開具用藥處方，對醫(yī)藥流通銷售產生了一定沖擊。
“步子不能邁得太大，慢慢打通各個環(huán)節(jié)，也讓醫(yī)、護、患都有理解適應的空間。”吳蓓雯透露，上海其實近年來也一直在布局相關改革，“市衛(wèi)健委與護理學會合作，依托護理院校進行培訓，首先將人才隊伍建設起來。”她介紹，如在重癥護理培訓中，包含3個月的理論課程與3個月的實踐教學，“理論課程中，一半時間是來自院校的基礎課，另一半時間則由專委會提供專科培訓。取得專科護士資格證后，即進入了蓄水池。”
同時，本市將優(yōu)先遴選確有需要、可操作、符合醫(yī)療安全的門診先行試點，如PICC靜脈導管護理門診、傷口造口護理等，并積極與醫(yī)保部門打通收費，讓護士在后臺也可以在限定范圍內開具檢查等，收費價格與醫(yī)生相同。據(jù)悉，相關文件政策預計近期出臺，“我們希望能以更完善的細則做好風險規(guī)避，邁出穩(wěn)妥的第一步。”
“雖然患者大多數(shù)更依賴醫(yī)生，但近年來隨著醫(yī)療服務改革、基層服務能力建設，越來越多護士也在工作中也有了顯示度。”上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林說，對患者而言，可有效節(jié)約醫(yī)療資源，緩解“看病難”壓力，提供更及時的護理服務，縮短治療時間；對護士而言，能提高社會地位、職業(yè)價值，改變“重醫(yī)輕護”觀念，最終有助于培養(yǎng)面向基層的高端實用型護理人才，“我相信，在完善相關政策后，規(guī)范人員準入、職責范圍、法律責任等，將涌現(xiàn)更多能‘獨當一面’的專科護士，為患者帶來更全面、精細的個體化服務。”
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