自2025年1月1日起，配備“雙通道”藥品的定點零售藥店均需通過電子處方中心流轉“雙通道”藥品處方，不再接受紙質處方。2024年12月底前，針對面診慢性病和特殊病保障、城鄉居民門診“兩病”用藥機制開方藥品，以及其他金額高、費用大、欺詐騙保風險高的開方藥品，國家醫保局還將開展專門檢查，針對紙質處方使用量大、單個處方開藥劑量大等五種情況必查。
近日，國家醫保局查處的哈爾濱四家藥店用假處方騙保過億元一事引發關注。國家醫保局火速發布《關于規范醫保藥品外配處方管理的通知》提及了上述內容，并要求各地深刻剖析哈爾濱部分藥店欺詐騙保的典型案例，全面加強處方流轉全流程監管。
藥店“騙保案”后，電子處方成打擊騙保利器
10月14日，國家醫保局官方微信公眾號發布央視新聞關于哈爾濱四家藥店使用假處方欺詐騙保案的報道，國家醫保局發現建柏家醫藥連鎖哈平路店、思派大藥房、寶豐大藥房深業店、上藥科園大藥房四家藥店存在欺詐騙保問題，涉及上萬張手寫假處方，總金額超億元。此事被曝光后，涉案的4家“雙通道”藥店醫保服務協議已全部被解除，并被責令停業配合調查。公安部門對這4家涉事藥店已經全部刑事立案，共凍結涉案醫保基金6223萬元，采取刑事強制措施和治安處罰共計51人，其中刑事拘留13人、行政拘留3人、取保候審15人。
從《通知》中的要求來看，電子處方是打擊騙保的利器。國家醫保局要求加快推薦電子處方中心建設，各地要依托全國統一醫保信息平臺，抓緊部署應用醫保電子處方中心功能，連通醫保經辦機構、定點醫療機構、定點零售藥店。確保電子處方順暢流轉。
具體而言，已上線醫保電子處方中心的統籌地區，定點醫療機構應通過電子處方中心提供處方外配服務；定點零售藥店通過醫保電子處方中心下載定點醫療機構電子處方，按處方進行調劑，電子處方存檔備查。暫未上線的統籌地區，醫療機構開具的紙質處方必須經本院醫保醫師簽名并加蓋外配處方專用章后生效；參保人使用紙質處方時，定點零售藥店核驗調劑后應當按規定留存處方，定期提交統籌地區醫保部門檢查，紙質處方保存期限不少于兩年。
自明年1月1日起，配備“雙通道”藥品的定點零售藥店均需通過電子處方中心流轉“雙通道”藥品處方，不再接受紙質處方。特殊情況需要延長紙質處方使用時間的，由統籌地區報升級醫保部門同意，并向醫保局備案，延長時間不超過3個月。醫保電子處方中心與智能監管子系統有效銜接。
2023年1月，國家醫保局和人社部印發通知，要求在2023年底前，各省份要依托全國統一的醫保信息平臺電子處方中心，實現省域內“雙通道”處方流轉電子化。截至今年5月底，我國31個省級醫保部門依托統一的醫保信息平臺，已完成省級醫保電子處方中心部署及上線應用。多個地區設置了從紙質處方向電子處方過渡的期限，電子處方取代紙質處方勢在必行。
集中開展專項治理，這五種情形必查
國家醫保局還將集中開展醫保外配處方使用專項治理，要求統籌地區醫保部門將檢查定點醫療機構和定點零售藥店外配處方情況納入打擊欺詐騙保相關行動。《通知》要求，今年12月底前，針對面診慢性病和特殊病保障、城鄉居民門診“兩病”用藥機制開方藥品，以及其他金額高、費用大、欺詐騙保風險高的開方藥品開展專門檢查。
專門檢查中，國家醫保局要求做到依據大數據分析，五種情況必查：紙質處方使用量大的必查，單個處方開藥劑量大的必查，同一參保人重復超量開藥的必查，單體定點醫療機構紙質處方開方多的必查，重點科室醫保醫師開方數量大的必查。發現違法違規問題，依法依規快查快處，堅決打擊醫患合謀欺詐騙保。
對外配處方量多、金額較大或數據異常波動的定點醫藥機構，國家醫保局要求統籌地區醫保部門要重點加強政策指導和監督檢查。并定期組織定點醫療機構與定點零售藥店外配處方之間的“對賬”，發現違法違規問題，按規定進行協議處理、行政處罰、移送司法機關等。
參與欺詐騙保，還將影響自身醫保待遇。《通知》中提及，對參與欺詐騙保的參保人員，要綜合采取信用評價、減少醫保服務便利度等方式予以教育和懲戒，支持各地探索適當調整欺詐騙保參保人的醫保待遇。
新京報記者 王卡拉
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